Skip to content

Header Maasmeggen

Echocentrum Maasheggen
Echocentrum Maasheggen
  • Home
  • Medewerkers
  • Onderzoeken
    • NIPT
    • De 13-weken echo
    • De 20-weken echo
    • Echo nieren
    • Groeiecho
    • Placentalokalisatie
  • Pretecho
    • Geslachtsbepalende echo
    • 2D echo
  • Meer informatie
    • Uw gegevens
    • Tarieven
    • Kwaliteit en klachten
    • Links
  • Anticonceptie
  • Corona
  • Contact
  • Home
  • Medewerkers
  • Onderzoeken
    • NIPT
    • De 13-weken echo
    • De 20-weken echo
    • Echo nieren
    • Groeiecho
    • Placentalokalisatie
  • Pretecho
    • Geslachtsbepalende echo
    • 2D echo
  • Meer informatie
    • Uw gegevens
    • Tarieven
    • Kwaliteit en klachten
    • Links
  • Anticonceptie
  • Corona
  • Contact

Vragenlijst bij spiraalplaatsing

Om je zo goed mogelijk te informeren over het plaatsen van het spiraaltje willen we je vragen onderstaande vragenlijst in te vullen. Lees a.u.b. de vragen goed door en vul de vragenlijst zo volledig mogelijk in.

1Cliëntgegevens
2Algemene vragen
3Medische gegevens
4Medische aandoeningen
5Overige opmerkingen en verzenden
Naam(Vereist)
Adresgegevens(Vereist)
Geboortedatum(Vereist)
Je bent jonger dan 18 jaar. Dat betekent dat we onderstaande informatie van je willen ontvangen:
– Toestemming van een of beide ouders nodig (kan door een of beide ouders een handtekening op kopie ID te laten zetten).
– Kopie ID/paspoort meenemen (voor+achterkant).
Naam (huis)arts
Indien mogelijk meerdere opties aangeven.
Toestemming verzamelen van medische gegevens(Vereist)
In de volgende stappen stellen we je een aantal vragen over jouw medische gegevens. Op deze manier kunnen we je snel en makkelijk helpen. Ga je hier mee akkoord?
Wanneer was de eerste dag van je laatste menstruatie?
(geen voeding of hooikoorts)
Toestemming(Vereist)
De gegevens die je zojuist hebt ingevuld worden versleuteld opgeslagen en naar onze praktijk gemaild. We gaan hier uiteraard discreet mee om en zullen je antwoorden gebruiken om je zo goed mogelijk te adviseren.

T 0485 845 899

Dr. Kopstraat 2 – 5835 DV Beugen (bij Maasziekenhuis Pantein)

© Spynn Webservices - 2020. All rights reserved.

Privacybeleid | Klachtenregeling

Go to Top
wij gebruiken cookies
Op deze website gebruiken we cookies. Waarom we dat doen leest u in ons privacybeleid.
privacybeleidAccepteren
Manage consent

Privacy Overview

This website uses cookies to improve your experience while you navigate through the website. Out of these, the cookies that are categorized as necessary are stored on your browser as they are essential for the working of basic functionalities of the website. We also use third-party cookies that help us analyze and understand how you use this website. These cookies will be stored in your browser only with your consent. You also have the option to opt-out of these cookies. But opting out of some of these cookies may affect your browsing experience.
Necessary
Altijd ingeschakeld
Necessary cookies are absolutely essential for the website to function properly. This category only includes cookies that ensures basic functionalities and security features of the website. These cookies do not store any personal information.
Non-necessary
Any cookies that may not be particularly necessary for the website to function and is used specifically to collect user personal data via analytics, ads, other embedded contents are termed as non-necessary cookies. It is mandatory to procure user consent prior to running these cookies on your website.
OPSLAAN & ACCEPTEREN